Rinorrea de líquido cefalorraquídeo: diagnóstico y manejo

Rinorrea de líquido cefalorraquídeo: diagnóstico y manejo

Allan Abuabara

DDS, Especialista en Radiología Dental y Maxilofacial, División de Salud, Ayuntamiento de Joinville, Joinville, Santa Catarina, Brasil

Correspondencia

ABSTRACT

Una rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR) ocurre cuando hay una fístula entre la duramadre y la base del cráneo y descarga de LCR por la nariz. La rinorrea o liquorrea de LCR suele producirse tras un traumatismo craneal (fracturas fronto-basales de cráneo), como resultado de una cirugía intracraneal o de lesiones por destrucción. Una fuga de líquido cefalorraquídeo desde el espacio intracraneal a las vías respiratorias nasales es potencialmente muy grave por el riesgo de una infección ascendente que podría producir una meningitis fulminante. Este artículo revisa las causas, el diagnóstico y el tratamiento de las fugas de LCR. Se realizó una búsqueda en PUBMED de la National Library of Medicine. La fuga de LCR se produce con mayor frecuencia tras un traumatismo y la mayoría de los casos se presentan en los tres primeros meses. La rinorrea de LCR tiene una incidencia significativamente mayor de hematoma periorbitario. Esto sugiere que los pacientes con traumatismos craneoencefálicos y características de hematoma periorbitario tienen un mayor riesgo de desgarro dural no observado y de fuga de LCR retardada. En presencia de una fractura de la base del cráneo en la tomografía computarizada y una fuga clínica de LCR, no es necesario realizar una prueba confirmatoria adicional. En los casos en los que se necesita una prueba de confirmación, el ensayo de transferrina beta-2 es la prueba de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad. Una mayor proporción de las fugas de LCR en los pacientes se resolvió espontáneamente. Las fístulas de LCR que persistían durante > 7 días tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar meningitis. Las decisiones de tratamiento deben ser dictadas por la gravedad del deterioro neurológico durante el período de emergencia y la presencia/ausencia de lesiones intracraneales asociadas. El momento de la intervención quirúrgica y los procedimientos de drenaje del LCR deben decidirse con mucho cuidado y con una estrategia clara.

Palabras clave: Licuación, rinorrea, líquido cefalorraquídeo, traumatismo craneoencefálico.

Concepto

El manejo quirúrgico de los pacientes politraumatizados con traumatismo craneoencefálico es muy individualizado y depende de una serie de factores que incluyen la etiología, la presión intracraneal, las lesiones concomitantes, la edad del paciente y la posibilidad de un procedimiento interdisciplinario. Los traumatismos craneoencefálicos graves suelen estar relacionados con fracturas de la base del cráneo frontal o del complejo nasoetmoido-orbital y con fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) (1). La fuga de LCR es un escape del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal, desde las cavidades del cerebro o del canal central de la médula espinal. Una rinorrea de LCR se produce cuando hay una fístula entre la duramadre y la base del cráneo y la descarga de LCR por la nariz. Una fuga de líquido cefalorraquídeo desde el espacio intracraneal a las vías respiratorias nasales es potencialmente muy grave por el riesgo de una infección ascendente que podría producir una meningitis fulminante (2). Las fugas de LCR se han asociado a un riesgo aproximado del 10% de desarrollar meningitis al año (3).

La rinorrea de LCR se produce comúnmente tras un traumatismo craneal (fracturas fronto-basales de cráneo) o como resultado de una cirugía intracraneal. Otras afecciones incluyen los senos paranasales junto con la osteomielitis del hueso adyacente, las anomalías congénitas del cerebro y sus cubiertas, como los meningoceles o los meningoencefaloceles, y las lesiones de destrucción a lo largo de la base del cráneo (4). Los tumores hipofisarios provocan la erosión del suelo de la silla turca y se asocian con frecuencia a la rinorrea del LCR (5). En este artículo se revisan las causas, el diagnóstico y el tratamiento de las fugas de LCR. Se realizó una búsqueda en PUBMED de la National Library of Medicine.

Epidemiología

La rinorrea de LCR puede dividirse en traumática y no traumática: el grupo traumático puede dividirse en accidental e iatrogénico. El grupo no traumático se asocia a tumores cerebrales (se sabe que los tumores intracraneales y extracraneales, el colesteatoma o el tuberculoma erosionan el hueso directamente) (6), a defectos congénitos de la base del cráneo y a meningoceles o meningoencefaloceles (7).

La fuga de FEC se produce con mayor frecuencia tras un traumatismo (80-90% de los casos) y la mayoría de los casos se presentan en los tres primeros meses. Otras etiologías son: defecto postoperatorio (10 %), fuga espontánea (3-4 %), tumor e inflamación (8). Por lo general, la fractura afecta a alguna parte del suelo de la fosa craneal anterior y las fugas se producen a través de la placa cribiforme o del techo del seno etmoidal hacia la nariz. Otro lugar de fractura de la fosa anterior que se observa con frecuencia es la pared posterior del seno frontal, a través de la cual el LCR puede escapar hacia la nariz por el conducto nasofrontal. Menos frecuentes son las fracturas de la fosa craneal media, que pueden provocar una fuga hacia la nariz a través del seno esfenoidal o la trompa de Eustaquio (2). Las fístulas de líquido cefalorraquídeo no traumáticas suelen producirse con menos frecuencia, y la mayoría de ellas están relacionadas con enfermedades que provocan un aumento de la presión intracraneal o una destrucción local del cráneo. Estas enfermedades incluyen la hidrocefalia, los tumores, la osteomielitis del cráneo y los quistes cerebrales. Los defectos congénitos del cráneo también pueden ser fuente de fístulas, que suelen producirse en la fosa craneal anterior (2).

Fain et al. (9) presentaron una clasificación de los traumatismos de la base del cráneo, basada en la observación de 80 casos. Había cinco tipos. Tipo I: involucra sólo la pared anterior del seno frontal. Tipo II: involucra la cara (disyunción craneofacial del tipo Lefort II o cara aplastada) y se extiende hacia arriba hasta la base craneal y, en la ocurrencia, hasta la pared anterior del seno frontal, debido a la retrusión facial. Tipo III: afecta a la parte frontal del cráneo y se extiende hacia abajo hasta la base craneal. Tipo IV: es una combinación de los tipos II y III. Tipo V: afecta sólo a los huesos etmoidales o esfenoidales. La fuga de LCR es infrecuente en los tipos II y transitorio, si se produce; pero es frecuente en los tipos III, IV y V, que incluyen en todos los casos un desgarro dural. Un diagnóstico correcto facilita el tratamiento. Las fracturas de los tipos I y II pueden ser tratadas en su totalidad por los cirujanos maxilofaciales, mientras que para los tipos III, IV y V, necesitan la ayuda de un neurocirujano.

Estado clínico y patogenia

La rinorrea de la FEC después de una cirugía intracraneal o intranasal es una complicación potencial conocida con una morbilidad y mortalidad significativas. La identificación precisa del lugar de la fuga de LCR es necesaria para el éxito de la reparación quirúrgica. Los métodos más fiables para distinguir entre una lesión traumática o neoplásica y una rinorrea espontánea de LCR son la tomografía computarizada (TC) de alta resolución y la tomografía por resonancia magnética (RM) (10). La RM se reserva para definir la naturaleza de los tejidos blandos, es decir, tejido inflamatorio, meningoencefalocele o tumor (11). En las imágenes de RM podemos encontrar hernias cerebrales en los senos etmoidales o frontales (12). La TC con o sin contraste intratecal y la endoscopia nasal preoperatoria se utilizan con frecuencia para localizar preoperatoriamente el lugar de la fuga (13).

Los pacientes con rinorrea en el seno frontal tienen una incidencia significativamente mayor de hematomas periorbitarios. Esto sugiere que los pacientes con lesiones craneales y características de hematoma periorbitario tienen un mayor riesgo de desgarro dural no observado y de fuga de LCR retardada. Las fracturas frontales y etmoidales, en particular, también se asocian a la fuga de LCR (14). Los exámenes radiográficos como las radiografías simples de cráneo son bastante ineficaces. Sin embargo, puede demostrar signos indirectos como fracturas y neumoencéfalo (7). En el diagnóstico de la fuga de LCR se han utilizado diversas combinaciones de tomografía plana y TC, cisternografía con contraste y cisternografía con radionúclidos y, más recientemente, cisternografía con RM. Las técnicas de cisternografía con radionúclidos y cisternografía con TC con contraste requieren inyecciones en el espacio intratecal, la mayoría de las veces a través de una punción lumbar. Aunque la cisternografía tiene riesgos inherentes mínimos, como la infección y la fuga lumbar de LCR, aumenta significativamente el gasto y añade molestias al paciente. Los estudios con radionúclidos no proporcionan una localización anatómica precisa de las fugas de LCR (15). Stone et al. (15) sugieren que la TC de alta resolución es un examen de cribado útil para el estudio inicial de la rinorrea u otorrea del LCR. Cuando los hallazgos clínicos y de imagen coinciden, a menudo no es necesario realizar una evaluación adicional mediante cisternografía computarizada y cisternografía con radionúclidos. La cisternografía computarizada y la cisternografía con radionúclidos deben utilizarse si las imágenes de RM están contraindicadas o si una fístula de LCR clínica y biológicamente probada no se visualiza mediante TC o RM (8).

Se puede realizar el diagnóstico mediante inspección nasal y realización de pruebas de laboratorio del líquido. En algunos casos, hay contaminación del material con sangre u otras secreciones, por lo que la prueba con beta-2 transferrina se hace obligatoria (7). La transferrina beta-2 es una isoforma libre de carbohidratos (desialada) de la transferrina, que se encuentra casi exclusivamente en el LCR (16) y la sangre o la secreción nasal no perturban la prueba (17). La transferrina beta-2 no está presente en la sangre, el moco nasal, las lágrimas o la secreción de la mucosa. Esta proteína fue descrita por primera vez por Irjala et al en 1979 (18). En la última década, una intensa investigación ha validado sus características y su valor en el uso clínico como marcador específico del LCR (19). En un amplio estudio retrospectivo se informó de que la beta-2 transferrina tenía una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de aproximadamente el 95% (20).

La detección de glucosa en el líquido de la muestra mediante tiras reactivas Glucostix ha sido un método tradicional para detectar la presencia de LCR en la secreción nasal y auricular. La detección de glucosa mediante tiras reactivas Glucostix no se recomienda como prueba de confirmación debido a su falta de especificidad y sensibilidad (19). La interpretación de los resultados se ve dificultada por diversos factores, como la contaminación por fluidos que contienen glucosa (lágrimas, moco nasal, sangre en el moco nasal) o niveles de glucosa en el LCR relativamente bajos (meningitis) (19). Los estudios han demostrado (21) que puede detectarse glucosa en las secreciones de las vías respiratorias de personas con diabetes mellitus, hiperglucemia de estrés y personas con inflamación del epitelio nasal debida a resfriados víricos.

En presencia de una fractura de la base del cráneo en la TC y una fuga clínica de LCR, no es necesario realizar una prueba confirmatoria adicional. En los casos en los que se necesita una prueba de confirmación, el ensayo de transferrina beta-2 es la prueba de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad (19).

Manejo y pronóstico

La mayoría de las fugas de LCR se cierran espontáneamente en un plazo de 7 a 10 días (19, 22, 23). Aunque la mayoría de las fugas de LCR relacionadas con el traumatismo se resuelven sin intervención, el tratamiento conservador de las fugas de LCR puede dar lugar a una meningitis bacteriana, por lo que el cierre quirúrgico de las fugas o de los defectos en la base del cráneo debe considerarse el tratamiento de elección para prevenir la meningitis ascendente (24). Las fístulas de LCR que persisten durante > 7 días tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar meningitis (23). El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reparación del defecto dural que contribuye a la fuga de LCR (15). El tratamiento quirúrgico de la fuga de LCR ha cambiado significativamente tras la introducción de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales en el tratamiento de la sinusitis. La clara exposición anatómica del techo de las fosas nasales y de los senos paranasales mediante el endoscopio ofrece al cirujano la oportunidad de identificar la zona de la fuga de LCR, lo que permite planificar adecuadamente el tratamiento (25).

Actualmente se acepta que el tratamiento endoscópico intranasal de la rinorrea de LCR es el método preferido de reparación quirúrgica, con mayores tasas de éxito y menor morbilidad que la reparación quirúrgica intracraneal en casos seleccionados (13). El abordaje endoscópico endonasal puede ser preferido para el cierre de la fístula de LCR no complicada, localizada en el techo etmoidal anterior o posterior y en el seno esfenoidal, debido a su mínima morbilidad postoperatoria. La fístula de LCR no complicada, situada en la pared posterior de los senos frontales, puede repararse por vía extradural con una sinusotomía frontal osteoplástica. Los abordajes intracraneales deben reservarse para la rinorrea de LCR más complicada, que resulta de fracturas conminutas extensas de la base craneal anterior y se acompaña de complicaciones intracraneales (26). La anosmia es la complicación permanente más frecuente mencionada.

El valor de la profilaxis antibiótica en pacientes con fuga de LCR es discutible. En una revisión de la literatura, Brodie (27) concluyó que, individualmente, cada uno de los estudios evaluados no demostró ninguna diferencia significativa en la incidencia de meningitis con la terapia antibiótica profiláctica. La razón es que no se disponía de un número adecuado de pacientes en cada institución. La agrupación de los datos de los últimos 25 años reveló una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de meningitis con el tratamiento antibiótico profiláctico. Es éticamente justificable mantener la profilaxis antibiótica en pacientes con fístulas de LCR hasta que otros estudios resuelvan la cuestión.

Exploración complementaria

Las fugas de LCR postraumáticas son infrecuentes y suelen resolverse sin intervención quirúrgica. El manejo exitoso en los casos refractarios a menudo implica una combinación de observación, desviación del LCR y/o procedimientos extracraneales e intracraneales (28). Los factores que tienen una influencia crítica en el resultado son el nivel de conciencia al ingreso y la presencia de patología intracraneal adicional asociada a la fuga de LCR en los casos de fístulas traumáticas de LCR debidas a fracturas de la base del cráneo. Los pacientes con fugas de LCR que persisten más de 24 horas corren el riesgo de sufrir una meningitis y pueden requerir una intervención quirúrgica. Los antibióticos profilácticos pueden ser eficaces y deben considerarse en este grupo de pacientes (29). Las decisiones de tratamiento deben ser dictadas por la gravedad del deterioro neurológico durante el período de emergencia y la presencia/ausencia de lesiones intracraneales asociadas. El momento de la cirugía y los procedimientos de drenaje del LCR deben decidirse con mucho cuidado y con una estrategia clara (22).

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