Aivo-selkäydinnesteen nuha: diagnoosi ja hoito

Aivo-selkäydinnesteen nuha: Allan Abuabara

DDS, Specialist in Dental and Maxillofacial Radiology, Health Division, Joinville City Hall, Joinville, Santa Catarina, Brasilia

Correspondence

ABSTRACT

Aivo-selkäydinnesteen (CSF:n) nenäverenvuoto syntyy, kun kovakalvon (dura cum dura) ja kallonpohjan (kallonpohjan) välille muodostuu fisteli ja kun CSF:ää purkautuu nenäontelon kautta. CSF-rinorrreaa tai likvorreaa esiintyy yleisesti pään trauman (fronto-basaaliset kallonmurtumat), kallonsisäisen leikkauksen tai tuhoutumisvaurioiden seurauksena. Selkäydinnestevuoto kallonsisäisestä tilasta nenän hengitysteihin voi olla erittäin vakava, koska se voi aiheuttaa nousevan infektion, joka voi aiheuttaa vakavan aivokalvontulehduksen. Tässä artikkelissa tarkasteltiin aivoselkäydinvuodon syitä, diagnoosia ja hoitoa. Kansallisesta lääketieteen kirjastosta tehtiin PUBMED-haku. CSF-vuotoa esiintyy yleisimmin trauman jälkeen, ja suurin osa tapauksista ilmenee kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. CSF-vuodossa on huomattavasti suurempi periorbitaalisen hematooman esiintyvyys. Tämä viittaa siihen, että potilailla, joilla on päävammoja ja periorbitaalisen hematooman piirteitä, on suurempi havaitsemattoman duraalisen repeämän ja viivästyneen CSF-vuodon riski. Jos kallonpohjan murtuma näkyy tietokonetomografiassa ja kliininen aivoselkäydinvuoto on todettu, muita varmistavia testejä ei tarvita. Tapauksissa, joissa varmistustesti on tarpeen, beta-2-transferriinimääritys on valintatesti sen korkean herkkyyden ja spesifisyyden vuoksi. Suurin osa potilaiden aivoselkäydinvuodoista korjaantui spontaanisti. > 7 vuorokautta jatkuneilla CSF-fisteleillä oli merkittävästi suurentunut riski sairastua aivokalvontulehdukseen. Hoitopäätökset olisi määrättävä hätätilanteen aikana tapahtuneen neurologisen heikkenemisen vakavuuden ja siihen liittyvien kallonsisäisten vaurioiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Leikkauksen ja aivoselkäydinnesteen tyhjennystoimenpiteiden ajoituksesta on päätettävä erittäin huolellisesti ja selkeällä strategialla.

Avainsanat: Liquorrhoea, rinorrhoea, aivo-selkäydinneste, päävamma.

Konsepti

Päävamman saaneiden monivammapotilaiden kirurginen hoito on hyvin yksilöllistä, ja se riippuu useista tekijöistä, kuten etiologiasta, kallonsisäisestä paineesta, liitännäisvammoista, potilaan iästä ja mahdollisuudesta tehdä monialaisia toimenpiteitä. Vakaviin pään ja kaulan traumoihin liittyy usein kallonpohjan tai nasoethmoido-orbitaalikompleksin murtumia ja aivo-selkäydinnesteen (CSF) vuotoa (1). Aivo- ja selkäydinnesteen vuoto on aivoja ja selkäydintä ympäröivän nesteen vuotamista aivojen sisällä olevista onteloista tai selkäytimen keskuskanavasta. CSF-vuoto syntyy, kun kovakalvon ja kallonpohjan välillä on fisteli ja CSF vuotaa nenästä. Selkäydinnesteen vuoto kallonsisäisestä tilasta nenän hengitysteihin on potentiaalisesti hyvin vakava, koska on olemassa nousevan infektion vaara, joka voi aiheuttaa fulminantin aivokalvontulehduksen (2). CSF-vuodot on yhdistetty noin 10 %:n riskiin sairastua aivokalvontulehdukseen vuodessa (3).

CSF:n nenäverenvuotoa esiintyy yleisesti pään trauman jälkeen (fronto-basaaliset kallonmurtumat) tai kallonsisäisen leikkauksen seurauksena. Muita tiloja ovat nenän sivuontelot yhdessä viereisen luun osteomyeliitin kanssa, aivojen ja niiden peitteiden synnynnäiset poikkeavuudet, kuten meningokelit tai meningoenkefalokelit, ja kallonpohjan tuhoutumisvauriot (4). Aivolisäkekasvaimet aiheuttavat sella turcican lattian eroosiota, ja niihin liittyy usein aivoselkäydinnesteen rinorrheaa (5). Tässä artikkelissa tarkasteltiin CSF-vuodon syitä, diagnoosia ja hoitoa. Kansallisesta lääketieteen kirjastosta tehtiin PUBMED-haku.

Epidemiologia

CSF-rinorrhea voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen: traumaattinen ryhmä voidaan jakaa tapaturmaiseen ja iatrogeeniseen. Ei-traumaattinen ryhmä liittyy aivokasvaimiin (kallonsisäiset ja kallonsisäiset kasvaimet, kolesteatooma tai tuberkulooma, joiden tiedetään syövyttävän luuta suoraan) (6), kallonpohjan synnynnäisiin epämuodostumiin ja meningokeleihin tai meningoenkefalokeleihin (7).

CSF-riippuvuoto esiintyy tavallisimmin trauman jälkeen (80-90 % tapauksista), ja enemmistö tapauksista ilmaantuu ensimmäisten kolmen kuukauden aikana. Muita etiologioita ovat: postoperatiivinen vika (10 %), spontaani vuoto (3-4 %), kasvain ja tulehdus (8). Yleensä murtuma koskee jotakin osaa kallon etuosan lattiasta, ja vuodot tapahtuvat värttinäluun tai eteisposkiontelon katon kautta nenään. Toinen usein nähty etulohkon murtumakohta on otsalohkon takaseinä, jonka kautta aivoselkäydin voi päästä nenään nasofrontaalisen kanavan kautta. Harvinaisempia ovat keskimmäisen kallonpohjan murtumat, jotka voivat aiheuttaa verenvuotoa nenään sinus sphenoiduksen tai eustachian putken kautta (2). Ei-traumaattisia aivo-selkäydinnestefisteleitä esiintyy yleensä harvemmin, ja useimmat niistä liittyvät sairauksiin, jotka aiheuttavat lisääntynyttä kallonsisäistä painetta tai paikallista kallon tuhoutumista. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi vesipää, kasvaimet, kallon osteomyeliitti ja aivokystat. Myös kallon synnynnäiset defektit voivat toimia fistelien lähteenä, ja ne esiintyvät yleensä kallon etupuolella (2).

Fain ym. (9) esittivät 80 tapauksen havainnointiin perustuvan luokituksen kallonpohjan traumoista. Tyyppejä oli viisi. Tyyppi I: koskee vain otsalohkon etuseinämää. Tyyppi II: koskee kasvoja (Lefort II -tyyppinen kraniofaskiaalinen disjunktio tai kasvojen murskautuminen) ja ulottuu ylöspäin kallonpohjaan ja usein myös poskiontelon etuseinämään kasvojen retrusion vuoksi. Tyyppi III: koskee kallon etuosaa ja ulottuu alaspäin kallonpohjaan. Tyyppi IV: on tyyppien II ja III yhdistelmä. Tyyppi V: koskee vain eteis- tai sarviväliluuta. Nesteen vuoto on harvinaista tyypissä II ja siirtymävaiheessa, jos sitä esiintyy, mutta sitä esiintyy usein tyypeissä III, IV ja V, joissa kaikissa on duraalinen repeämä. Oikea diagnoosi helpottaa hoitoa. Tyypin I ja II murtumat voidaan täysin hoitaa leukakirurgien toimesta, kun taas tyyppien III, IV ja V kohdalla tarvitaan neurokirurgin apua.

Kliininen kuva ja patogeneesi

Kallonsisäisen tai kallonsisäisen leikkauksen jälkeinen CSF:n vuotaminen on tunnetusti potentiaalinen komplikaatio, johon liittyy merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. CSF-vuodon paikan tarkka tunnistaminen on välttämätöntä onnistuneen kirurgisen korjauksen kannalta. Luotettavimmat menetelmät traumaattisen tai neoplastisen vaurion ja spontaanin aivoselkäydinvuodon erottamiseksi toisistaan ovat korkean resoluution tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MR) (10). Magneettikuvaus on varattu pehmytkudoksen eli tulehduskudoksen, meningoenkefalokselin tai kasvaimen luonteen määrittämiseen (11). MR-kuvissa voidaan havaita aivojen tyräytyminen eteis- tai otsalohkorakkuloihin (12). CT:tä intratekaalisen kontrastin kanssa tai ilman sitä ja preoperatiivista nenän endoskopiaa käytetään usein vuotokohdan preoperatiiviseen paikallistamiseen (13).

CSF-rinusvaurioilla on huomattavasti suurempi periorbitaalisen hematooman esiintyvyys. Tämä viittaa siihen, että potilailla, joilla on päävammoja ja periorbitaalisen hematooman piirteitä, on suurempi huomaamattoman duraalisen repeämän ja viivästyneen CSF-vuodon riski. Erityisesti otsa- ja etulohkon murtumiin liittyy myös aivoverenkierron vuotoa (14). Röntgentutkimukset, kuten yksinkertaiset kallon röntgenkuvat, ovat melko tehottomia. Niillä voidaan kuitenkin osoittaa epäsuoria merkkejä, kuten murtumia ja pneumoenkefalusta (7). CSF-vuodon diagnosoinnissa on käytetty erilaisia tasokuvauksen ja tietokonetomografian yhdistelmiä, kontrastivahvisteista tietokonetomografiaa ja radionukliditomografiaa sekä viime aikoina MR-tomografiaa. Radionuklidisisternografia ja kontrastivahvisteinen CT-sisternografia edellyttävät injektioita intratekaalitilaan, useimmiten lannepunktion kautta. Vaikka sisternografiaan liittyy vain vähäisiä riskejä, kuten infektio ja lannerangan aivoselkäydinvuoto, se lisää huomattavasti kustannuksia ja lisää potilaan epämukavuutta. Radionukliditutkimukset eivät anna tarkkaa anatomista lokalisointia aivoselkäydinvuodoista (15). Stone ja muut (15) ehdottavat, että korkearesoluutioinen tietokonetomografia on hyödyllinen seulontatutkimus aivoverenkierron nenä- tai korvatulehduksen alkututkimuksessa. Kun kliiniset ja kuvantamislöydökset ovat yhteneväiset, lisäarviointi CT-sisternografialla ja radionuklidisisternografialla on usein tarpeeton. Tietokonesisternografiaa ja radionuklidisisternografiaa olisi käytettävä, jos MR-kuvantaminen on vasta-aiheista tai jos kliinisesti ja biologisesti todistettua CSF-fisteliä ei saada näkyviin CT- tai MR-kuvantamisella (8).

Diagnostiikka voidaan tehdä nenän tarkastuksen ja nesteen laboratoriokokeiden suorittamisen avulla. Joissakin tapauksissa materiaali on kontaminoitunut verellä tai muilla eritteillä, jolloin testi beeta-2-transferriinillä tulee pakolliseksi (7). Beeta-2-transferriini on transferriinin hiilihydraatiton (desialoitu) isomuoto, jota esiintyy lähes yksinomaan aivoselkäydinnesteessä (16), eikä veri tai nenän eritys häiritse testiä (17). Beeta-2-transferriiniä ei esiinny veressä, nenän limassa, kyynelissä tai limakalvon eritteessä. Tämän proteiinin kuvasi ensimmäisen kerran Irjala ja muut vuonna 1979 (18). Viime vuosikymmenen aikana tehdyt intensiiviset tutkimukset ovat vahvistaneet sen ominaisuudet ja arvon kliinisessä käytössä spesifisenä aivoselkäydinnesteen merkkiaineena (19). Beeta-2-transferriinin herkkyyden raportoitiin olevan lähes 100 % ja spesifisyyden noin 95 % laajassa retrospektiivisessä tutkimuksessa (20).

Glukoosin osoittaminen näytenesteestä Glucostix-testiliuskoilla on ollut perinteinen menetelmä nestemäisen liuoksen esiintymisen havaitsemiseksi nenä- ja korvanäytteessä. Glukoosin osoittamista Glucostix-testiliuskoilla ei suositella varmistavaksi testiksi, koska sen spesifisyys ja herkkyys eivät ole riittäviä (19). Tulosten tulkintaa häiritsevät erilaiset tekijät, kuten glukoosia sisältävän nesteen aiheuttama kontaminaatio (kyyneleet, nenän lima, veri nenän limassa) tai suhteellisen alhaiset CSF:n glukoosipitoisuudet (aivokalvontulehdus) (19). Tutkimukset ovat osoittaneet (21), että glukoosia voidaan havaita hengitysteiden eritteistä henkilöiltä, joilla on diabetes mellitus, stressihyperglykemia ja henkilöiltä, joilla on virusperäisen flunssan aiheuttama nenän epiteelin tulehdus.

Jos kallonpohjan murtuma on todettu tietokonetomografiassa ja kliininen aivoselkäydinvuoto on todettu, muita varmistavia testejä ei tarvita. Tapauksissa, joissa varmistustestiä tarvitaan, beta-2-transferriinimääritys on valintatesti sen korkean herkkyyden ja spesifisyyden vuoksi (19).

Hoito ja ennuste

Useimmat aivoverenkiertohäiriövuodot sulkeutuvat spontaanisti 7-10 päivän kuluessa (19, 22, 23). Vaikka useimmat traumaan liittyvät aivoverenkiertohäiriöt korjaantuvat ilman toimenpiteitä, aivoverenkiertohäiriöiden konservatiivinen hoito voi johtaa bakteerien aiheuttamaan aivokalvontulehdukseen, minkä vuoksi kallonpohjan vuotojen tai vikojen kirurgista sulkemista olisi pidettävä ensisijaisena hoitona nousevan aivokalvontulehduksen ehkäisemiseksi (24). > 7 vuorokautta jatkuneissa CSF-fistelissä oli merkittävästi suurentunut riski sairastua aivokalvontulehdukseen (23). Kirurgisen hoidon tavoitteena on korjata aivoverenvuodon aiheuttava duraalinen vika (15). CSF-vuodon kirurginen hoito on muuttunut merkittävästi sen jälkeen, kun funktionaalinen endoskooppinen sinuskirurgia otettiin käyttöön sinuiitin hoidossa. Nenän ja sivuonteloiden katon selkeä anatominen paljastuminen endoskoopin avulla tarjoaa kirurgille mahdollisuuden tunnistaa aivoselkäydinvuodon alue, mikä mahdollistaa hoidon asianmukaisen suunnittelun (25).

Nykyisin hyväksytään, että aivoselkäydinvuodon endoskooppinen intranasaalinen hoito on suositeltavin kirurginen korjausmenetelmä, jonka onnistumisprosentit ovat korkeammat ja sairastuvuus on vähäisempää kuin kallonsisäisen kirurgisen korjausmenetelmän käyttö valikoiduissa tapauksissa (13). Endonasaalista endoskooppista lähestymistapaa voidaan suosia komplisoitumattomien, etu- tai takimmaisessa eteiskorvakkeessa ja sarvennielun sivuontelossa sijaitsevien CSF-fisteleiden sulkemiseen, koska sen postoperatiivinen sairastuvuus on vähäinen. Komplisoitumaton CSF-fisteli, joka sijaitsee poskiontelon sivuonteloiden takaseinämässä, voidaan korjata ekstraduraalisesti osteoplastisella poskiontelon sinusotomialla. Kallonsisäiset lähestymistavat olisi varattava monimutkaisempiin CSF-fisteliin, jotka ovat seurausta laajoista kallonpohjan etupään murtumista ja joihin liittyy kallonsisäisiä komplikaatioita (26). Anosmia on yleisin mainittu pysyvä komplikaatio.

Antibioottiprofylaksian arvo potilailla, joilla on CSF-vuoto, on kyseenalainen. Brodie (27) totesi kirjallisuuskatsauksessaan, että yksitellen kukin arvioitu tutkimus ei osoittanut merkittävää eroa aivokalvontulehduksen esiintyvyydessä profylaktisen antibioottihoidon myötä. Syynä tähän on se, että kussakin laitoksessa ei ollut käytettävissä riittävästi potilaita. Viimeisten 25 vuoden tietojen yhdistäminen osoitti, että aivokalvontulehduksen esiintyvyys väheni tilastollisesti merkitsevästi profylaktisella antibioottihoidolla. On eettisesti perusteltua pitää antibioottiprofylaksia yllä potilailla, joilla on aivoverisuonifisteli, kunnes muut tutkimukset ratkaisevat kysymyksen.

Täydentävä tutkimus

Posttraumaattiset aivoverisuonivuodot ovat harvinaisia, ja ne korjaantuvat yleensä ilman kirurgista toimenpidettä. Menestyksekkääseen hoitoon refraktorisissa tapauksissa kuuluu usein tarkkailun, CSF-diversion ja/tai kallonsisäisten ja kallonsisäisten toimenpiteiden yhdistelmä (28). Tekijät, jotka vaikuttivat ratkaisevasti lopputulokseen, ovat tajunnan taso sairaalaan tullessa ja kallonpohjan murtumien aiheuttamien traumaattisten aivoverisuonifisteleiden yhteydessä esiintyvä ylimääräinen kallonsisäinen patologia, joka liittyy aivoselkäydinvuotoihin. Potilailla, joiden aivoselkäydinvuoto jatkuu yli 24 tuntia, on aivokalvontulehduksen riski, ja ne saattavat vaatia kirurgista toimenpidettä. Profylaktiset antibiootit voivat olla tehokkaita, ja niitä olisi harkittava tässä potilasryhmässä (29). Hoitopäätökset olisi tehtävä hätätilanteen aikana tapahtuneen neurologisen heikkenemisen vakavuuden ja siihen liittyvien kallonsisäisten vaurioiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Leikkauksen ja aivoselkäydinnesteen tyhjennystoimenpiteiden ajoituksesta on päätettävä erittäin huolellisesti ja selkeällä strategialla (22).

1. Sandner A, Kern CB, Bloching MB. Kokemuksia subfrontaalisesta lähestymistavasta etukallonpohjan laajojen murtumien hoidossa. Laryngorhinootologie 2006;85:265-71.

2. Calcaterra TC, Moseley JI, Rand RW. Cerebrospinaalinen rinorrhea: kallonsisäinen kirurginen korjaus. West J Med 1977;127:279-83.

3. Jones NS, Becker DG. Edistysaskeleet aivoselkäydinvuotojen hoidossa. BMJ 2001;322:122- 3.

4. Muzumdar D, Nadkarni T, Goel A. Spontaani aivo-selkäydinnesteen rinorrhea akveduktiostenoosin esittelyoireena – Tapausselostus. Neurol Med Chir 2003;43:626-9.

5. Hanel RA, Prevedello DM, Correa A, Antoniuk A, Araujo JC. Aivo-selkäydinnestefisteli aivolisäkkeen adenooman ilmentymänä: tapausraportti ja 4 vuoden seuranta. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:263-5.

6. Ozveren MF, Kaplan M, Topsakal C, Bilge T, Erol FS, Celiker H et al. Spontaani aivo-selkäydinnesteen nuha, joka liittyy krooniseen munuaisten vajaatoimintaan–tapausraportti. Neurol Med Chir 2001;41:313-7.

7. Landeiro JA, Flores MS, Lazaro BC, Melo MH. Aivo-selkäydinnesteen nuhan kirurginen hoito endoskooppisessa valvonnassa. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:827-31.

8. Iffenecker C, Benoudiba F, Parker F, Fuerxer F, David P, Tadie M ym. Magneettikuvauksen asema aivo-selkäydinnestefistelin tutkimuksessa. J Radiol 1999;80:37-43.

9. Fain J, Chabannes J, Peri G, Jourde J. Frontobasaaliset vammat ja csf-fistulat. Yritys anatomokliiniseen luokitteluun. Terapeuttinen esiintyvyys. Neurochirurgie 1975;21:493-506.

10. Benedict M, Schultz-Coulon HJ. Spontaani aivo-selkäydinnesteen nuha. Etiologia–differentiaalinen diagnoosihoito. HNO 1991;39:1-7.

11. Lund VJ, Savy L, Lloyd G, Howard D. Aivo-selkäydinnesteen rinorrrean optimaalinen kuvantaminen ja diagnostiikka. J Laryngol Otol 2000;114:988-92.

12. Fu Y, Komiyama M, Nagata Y, Tamura K, Yagura H, Yasui T ym. magneettikuvauslöydökset traumaattisessa aivo-selkäydinnestevuodossa ja erityisesti duraalisen korjauksen tarpeen indikaatiot. No Shinkei Geka 1993;21:319-23.

13. Jones ME, Reino T, Gnoy A, Guillory S, Wackym P, Lawson W. Intranasaalisten aivo-selkäydinnestevuotojen tunnistaminen fluoreskeiiniväriaineen paikallisen käytön avulla. Am J Rhinol 2000;14:93-6.

14. Choi D, Spann R. Traumaattinen aivo-selkäydinnestevuoto: riskitekijät ja profylaktisten antibioottien käyttö. Br J Neurosurg 1996;10:571-5.

15. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. CSF-vuotojen arviointi: korkearesoluutioinen CT verrattuna kontrastivahvisteiseen CT:hen ja radionuklidisisternografiaan. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:706-12.

16. Reisinger PW, Hochstrasser K. CSF-fistelin diagnoosi beeta-2-transferriinin osoittamisen perusteella polyakryyliamidigeelielektroforeesilla ja immunoblottauksella. Clin Chem Clin Biochem 1989;27:169-72.

17. Reisinger PW, Lempart K, Hochstrasser K. Uudet menetelmät aivo-selkäydinnestefistelin diagnosoimiseksi beeta-2-transferriinin tai prealbumiinin avulla–periaatteet ja menetelmät. Laryngol Rhinol Otol 1987;66:255-9.

18. Irjala K, Suonpaa J, Laurent B. CSF-vuodon tunnistaminen immunofiksaatiolla. Arch Otolaryngol 1979;105:447-8.

19. Chan DT, Poon WS, IP CP, Chiu PW, goh KY. Kuinka käyttökelpoinen glukoosin havaitseminen on aivo-selkäydinnestevuodon diagnosoinnissa? TT:n ja beeta-2-transferriinimäärityksen järkevä käyttö aivo-selkäydinnestevuodon havaitsemisessa. Asian J Surg 2004;27:39-42.

20. Skedros DG, Cass SP, Hirsch BE, Kelly RH. Virhelähteet beeta-2-transferriinimäärityksen käytössä perilymphaattisten ja aivo-selkäydinnestevuotojen diagnosoinnissa. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:8614.

21. Philips BJ, Meguer JX, Redman J, Baker EH. Glukoosin esiintymistä ylempien ja alempien hengitysteiden eritteissä määrittävät tekijät. Intensive Care Med 2003;29:2204-10.

22. Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E et al. Cerebrospinaalinesteen vuoto kallonpohjan murtumien komplikaationa: 81 tapauksen analyysi. Neurosurg Rev 2006;29:64-71.

23. Brodie HA, Thompson TC. 820 ohimoluun murtuman komplikaatioiden hoito. Am J Otol 1997;18:188-97.

24. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, Trobat F, Tomas-Barberan M. Aivo-selkäydinnestevuotojen sulkeminen estää nousevan bakteerimeningiitin. Rhinology 2005;43:277-81.

25. Anand VK, Murali RK, Glasgold MJ. Kirurgiset päätökset aivo-selkäydinnesteen nuhavuodon hoidossa. Rhinology 1995;33:212-8.

26. Tosun F, Gonul E, Yetiser S, Gerek M. Analyysi eri kirurgisista lähestymistavoista aivo-selkäydinnesteen nuhan hoidossa. Minim Invasive Neurosurg 2005;48:355-60.

27. Brodie HA. Profylaktiset antibiootit posttraumaattisen aivo-selkäydinnestefistelin hoidossa. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:749-52.

28. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Kraniomaxillofasiaaliseen traumaan liittyvän aivo-selkäydinnestevuodon hoito. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:676-84.

29. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Traumaperäinen aivo-selkäydinnesteen vuoto. World J Surg 2001;25:1062-6.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.