Raro strappo isolato del pettorale minore da una lesione senza contatto: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Gli strappi isolati del pettorale minore sono lesioni ortopediche rare, spesso in sollevatori di pesi o sport di contatto e dovrebbero essere inclusi nella differenziale quando si valutano gli atleti con dolore alla spalla anteriore. Queste lesioni sono spesso scambiate per macchie e strappi del muscolo pettorale maggiore. L’imaging avanzato con la risonanza magnetica aiuta a definire la posizione anatomica e il grado della lesione. Il trattamento è solitamente conservativo con pieno ritorno all’attività dopo un breve periodo di riposo per alcune settimane. Lo scopo di questo articolo è di presentare un case report e una revisione della letteratura sulla valutazione clinica, l’imaging e il trattamento di uno strappo isolato del pettorale minore.

1. Introduzione

Gli strappi isolati del pettorale minore sono lesioni ortopediche rare con solo una manciata di casi riportati in letteratura. Il dolore muscoloscheletrico della spalla localizzato nella parte anteriore del torace e della spalla può essere un dilemma diagnostico. La diagnosi differenziale include la contusione da trauma, la costocondrite, lo stiramento muscolare, lo strappo del tendine del pettorale maggiore e le alterazioni interne della spalla. Gli strappi del pettorale maggiore si verificano a causa di una lesione da adduzione forzata e rotazione interna, spesso nei sollevatori di pesi o negli sport di contatto. Anche se raro, lacerazioni isolate del pettorale minore possono verificarsi da forze scapolari anormali o affaticamento della muscolatura stabilizzatrice scapolare e dovrebbe essere incluso nella differenziale quando si valutano i pazienti con dolore alla spalla anteriore, in particolare quelli con tenerezza sopra il coracoide, o dolore laterale della parete toracica vicino alla spalla.

Precedenti casi di lacerazioni isolate del pettorale minore hanno descritto lesioni che si verificano durante uno sport di contatto come il calcio americano e hockey su ghiaccio. Al contrario, il nostro caso descrive uno strappo isolato del tendine del pettorale minore sostenuto in una donna di 24 anni mentre stava eseguendo un esercizio di plank laterale presumibilmente dalla perdita di resistenza e un carico eccentrico del suo tendine del pettorale minore. Queste lesioni sono spesso scambiate per le più comuni macchie e strappi del muscolo pettorale maggiore. Lo scopo di questo articolo è di presentare la valutazione clinica, l’imaging e il trattamento di uno strappo isolato del muscolo pettorale minore in un giovane individuo sano sostenuto da una lesione senza contatto.

2. Anamnesi

Una donna di 24 anni, dominante a sinistra, fumatrice negli ultimi cinque anni senza una storia medica significativa, si è presentata un giorno dopo un incidente in palestra con dolore alla spalla sinistra. Riferisce che, mentre stava eseguendo un plank laterale, una manovra in cui il suo peso corporeo è sostenuto dal braccio in una posizione di pushup laterale, ha sentito uno schiocco e uno scatto nella spalla anteriore e nella zona del petto. Al momento dell’infortunio, la paziente aveva tutto il suo peso corporeo sul braccio sinistro completamente esteso. Aveva un dolore immediato senza alcun intorpidimento o formicolio associato. Il dolore non è migliorato e ha iniziato a irradiarsi al collo e giù per il petto anteriore e il braccio.

L’esame fisico iniziale ha rivelato una lieve asimmetria della piega ascellare anteriore sinistra senza alcuna deformità o ecchimosi. Aveva tenerezza sul solco bicipitale sinistro e sul tendine del pettorale maggiore con dolore alla rotazione interna del braccio. Il suo plesso brachiale e l’ascella non erano tesi. La protrazione e la retrazione scapolare attiva erano dolorose. La punta del coracoide era tenera alla palpazione. Il resto dell’esame della spalla, compresa la gamma di movimento e l’esame neurovascolare, era irrilevante.

3. Imaging

Le radiografie della spalla erano irrilevanti. A causa dei risultati anormali dell’esame e della preoccupazione per uno stiramento di alto grado del muscolo pettorale maggiore, fu ordinato uno studio di risonanza magnetica (MRI). La risonanza magnetica ha rivelato uno strappo miotendineo di grado 3 del pettorale minore con rottura completa delle fibre muscolari e visibile apertura del tessuto. Inoltre, l’imaging ha dimostrato un fluido circostante alla giunzione miotendinea del pettorale minore con edema muscolare adiacente (Figura 1). Il complesso miotendineo del pettorale maggiore e il resto dei tessuti molli circostanti non mostravano lesioni.

Figura 1
Risonanza magnetica assiale T2 pesata che mostra la rottura della giunzione miotendinea del pettorale minore con edema circostante ed edema intramuscolare associato.

4. Trattamento

Questa lesione è stata gestita con un trattamento conservativo che include riposo, ghiaccio, antinfiammatori e modifica dell’attività. Dopo 2 settimane, il paziente ha recuperato al 90% senza reclami. Entro 3 settimane, il paziente aveva ripreso gli allenamenti leggeri con aerobica e danza. Al follow-up di 3 mesi, il paziente non ha riportato alcuna disabilità residua con un ritorno completo a tutte le attività sportive. Al follow-up di sei mesi, l’esame clinico ha dimostrato un risultato eccellente con un esame fisico simmetrico al braccio e alla spalla non danneggiati. Il punteggio soggettivo del dolore del paziente e i punteggi di valutazione della spalla erano i seguenti: , , e . I punteggi SF-36 del paziente dopo il trattamento non chirurgico erano alti per tutte le categorie (, , , , , , , , salute generale 86%, e cambiamento della salute 75%). La paziente aveva una gamma completa di movimento indolore di 175° di elevazione in avanti, 65° di rotazione esterna (ER), rotazione interna (IR) T5, e forza che era 5/5 e simmetrica alla spalla controlaterale. Non aveva un’ala scapolare o debolezza nella protrazione e retrazione scapolare.

5. Discussione

Le lesioni del pettorale minore sono rare e possono essere causate da eventi traumatici di contatto e non. Il meccanismo della lesione può essere caratterizzato da un carico eccentrico in un muscolo minore pettorale affaticato. Il trattamento conservativo ha avuto successo nei pochi casi riportati di questa lesione unica.

Il tendine del pettorale minore ha origine dalla superficie esterna della terza alla quinta costola. Le sue fibre passano superiormente e lateralmente e convergono in un tendine piatto che si inserisce sul bordo superiore mediale del processo coracoideo, adiacente al tendine congiunto. Il ruolo primario del tendine del pettorale minore è quello di stabilizzare la scapola attirandola anteriormente e inferiormente sulla parete toracica.

L’esatto meccanismo della rottura del tendine del pettorale minore è sconosciuto. Diversi fattori come lo sforzo eccessivo, il carico anomalo e le forze eccentriche sul muscolo giocano un ruolo cruciale. La lesione del pettorale minore può verificarsi con una forza diretta sulla spalla o con una ER forzata del braccio. Il muscolo scheletrico è un tessuto in continuo adattamento che risponde allo stress cambiando la sua funzione fisiologica e la sua massa. Tuttavia, gli stress acuti che superano l’adattabilità portano alla lesione.

La lesione del tendine del pettorale minore può verificarsi attraverso lesioni da contatto negli atleti sia con colpi diretti alla spalla anteriore o ER forzata del braccio in abduzione. La giunzione miotendinea è il punto più comune di lesione tra gli attuali modelli sperimentali che dimostrano gli strappi muscolari. A nostra conoscenza, il nostro case report è il primo a descrivere una lesione al pettorale minore senza contatto, in quanto la lesione in questo caso è stata sostenuta mentre il paziente stava eseguendo un plank laterale in palestra. Il meccanismo della lesione era probabilmente dovuto all’affaticamento degli stabilizzatori scapolari anteriori durante il carico eccentrico dei muscoli pettorali, causando la forzatura eccentrica della scapola in retrazione.

L’esame fisico è critico in quanto le lesioni dei tessuti molli di origine muscoloscheletrica sono elicitate dalla palpazione sui punti trigger attivi e dimostrando dolore o debolezza con la funzione muscolare resistita. Le lesioni minori del Pec si presentano come dolore anteriore della spalla e tenerezza alla palpazione sul coracoide. Anche l’estensione della spalla e la ER generano dolore. La valutazione della spalla a 90° e 150° di abduzione orizzontale genera tensione attraverso il pettorale minore in modo più efficace.

L’imaging avanzato è raccomandato se si sospetta una lesione significativa al complesso pettorale, ma non viene scoperta alcuna deformità evidente. Uno strain di grado 1 sull’imaging è definito come avente un edema senza lassità in qualsiasi fibra o gapping all’interno del complesso miotendineo. I ceppi di grado 1 del pettorale minore sono stati confusi in passato con i sintomi dell’angina. Le macchie di grado 2 dimostrano lassità nelle fibre che indicano uno sforzo significativo, ma senza lacerazioni del tessuto. Le lacerazioni miotendinee di grado 3 sono definite come una completa rottura delle fibre muscolari con un difetto visibile del tessuto. Altri rapporti di lacerazioni del pettorale minore in letteratura hanno rivelato lacerazioni nel tendine con edema nella massa muscolare, completa assenza di attaccamento del tendine del pettorale minore sopra il coracoide, e segnale ad alta intensità in tutto il muscolo.

La letteratura di medicina dello sport dimostra l’uso di imbragature, esercizi di pendolo e terapia fisica per la riabilitazione post-infortunio. Un esame fisico clinico dettagliato per escludere qualsiasi lesione residua o disabilità viene eseguito prima che gli atleti inizino esercizi dinamici specifici per lo sport. Il trattamento conservativo ha avuto successo in quasi tutti i pazienti segnalati con lesioni al pettorale minore. Rapporti di recalcitrante tendinopatia pettorale sono stati trattati con successo con iniezioni di corticosteroidi. Il paziente in questa relazione ha fatto un recupero completo con una spalla completamente normale con una gestione conservativa che comprendeva riposo, ghiaccio, FANS, e modifica dell’attività per 2 a 4 settimane.

Le lesioni miotendinee del pettorale minore sono rare. Quando si verificano, i pazienti sono spesso individui sani e attivi, compresi gli atleti professionisti e quelli che praticano sport di contatto. Tuttavia, le lesioni del pettorale minore dovrebbero sempre essere considerate quando un paziente presenta un dolore muscoloscheletrico anteriore atipico alla spalla e alla parete toracica, poiché si verificano meccanismi di lesione senza contatto. Il dolore e la tenerezza vicino al coracoide insieme ai risultati dell’esame fisico di una dolorosa resistenza alla protrazione scapolare dovrebbero allertare l’ortopedico di una possibile lesione del pettorale minore. L’imaging avanzato con la risonanza magnetica aiuta a definire la posizione anatomica e il grado della lesione. Il trattamento è di solito conservativo con pieno ritorno all’attività dopo un breve periodo di riposo per alcune settimane.

Disclosure

L’autore, Charles M. Jobin, ha le seguenti informazioni: Acumed, LLC: consulente retribuito e presentatore o relatore pagato; American Shoulder and Elbow Surgeons: membro del consiglio o del comitato; CFO LLC: consulente pagato; DePuy, a Johnson & Johnson Company: consulente pagato; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: comitato editoriale o direttivo; Tornier: presentatore o relatore pagato; Wright Medical Technology Inc.consulente retribuito; e Zimmer: consulente retribuito e presentatore o relatore retribuito.

Conflitti di interesse

Gli autori, Danica D. Vance e Usama Qayyum, dichiarano che non vi sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.

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