非接触型損傷による稀な孤立性小胸筋断裂。

Abstract

孤立性小胸筋断裂は重量挙げ選手やコンタクトスポーツでしばしば見られるまれな整形外科的損傷で、肩前面の痛みを持つアスリートを評価する際に鑑別に含める必要がある。 これらの損傷は、しばしば大胸筋の痛みや断裂と間違われる。 MRIを用いた高度な画像診断により、解剖学的な位置と損傷のグレードを明確にすることができます。 治療は通常、数週間の短い安静期間の後、活動に完全に復帰する保存的治療である。 本稿の目的は、孤立性小胸筋断裂の臨床評価、画像診断、治療に関する症例報告と文献のレビューを行うことである

1. はじめに

孤立性小胸筋断裂は、文献上でもほんの一握りの症例しか報告されていない稀な整形外科的外傷である。 前胸部や肩に限局した筋骨格系の肩の痛みは、診断のジレンマに陥ることがある。 鑑別診断には、外傷による挫傷、肋軟骨炎、筋緊張、大胸筋腱断裂、肩の内部障害などが含まれる。 大胸筋の断裂は、強制的な内転と内旋の損傷から起こり、重量挙げ選手やコンタクトスポーツでよく見られる。 稀ではあるが、孤立性小胸筋断裂は、肩甲骨の異常な力や肩甲骨安定化筋群の疲労から起こることがあり、肩前面の痛み、特に肩甲骨上の圧痛や肩付近の外側胸壁痛を持つ患者の評価を行う際に、鑑別に含める必要がある。 一方、今回の症例では、24歳の女性がサイドプランク運動を行っている際に、持久力の低下と小胸筋腱の偏心負荷から生じたと思われる小胸筋腱の断裂が報告されています。 これらの損傷は、より一般的な大胸筋の痛みや断裂としばしば間違われる。 本稿の目的は、若年健常者が非接触で受傷した孤立性小胸筋断裂の臨床評価、画像診断、治療を紹介することである。 症例経過

24歳左手利き女性、過去5年間喫煙者で、重要な病歴はなく、ジムでの受傷翌日に左肩痛で受診した。 サイドプランクという腕立て伏せのように腕で体重を支える動作をしているときに、肩の前面と胸のあたりにポキポキと音がするのを感じたという。 受傷時、患者は完全に伸ばした左腕に全体重をかけていた。 しびれや痛みもなく、すぐに痛みを感じた。 初診時の身体所見では、左腋窩前部の非対称性は軽度であったが、肉眼的な変形や斑点はなかった。 左上腕溝と大胸筋腱に圧痛があり,腕を内転させると痛みがあった. 腕神経叢と腋窩は非緊張性であった. 肩甲骨の伸展・収縮動作に疼痛を認めた。 肩甲骨の先端は触診で圧痛があった。 肩の可動域や神経血管の検査を含む残りの検査は、特記すべきことはなかった。 画像診断

肩のレントゲン写真は、特記すべきことはなかった。 検査所見の異常と大胸筋の高位筋緊張が懸念されたため、磁気共鳴画像(MRI)検査が指示された。 MRIの結果、小胸筋のグレード3の筋腱性断裂が見つかり、筋繊維が完全に破壊され、組織の隙間が見える状態であった。 さらに、小胸筋の腱膜接合部に液体が付着し、隣接する筋肉が浮腫んでいることが確認された(図1)。 大胸筋腱複合体および残りの周辺軟部組織に損傷は認められなかった。

図1
Axial T2-weighted magnetic resonance imaging showing disruption of the pectoralis minor myotendinous junction with surrounding edema and associated intramuscular edema.(TMLMF)

図1は、周囲の浮腫と関連する筋浮腫を伴う小胸筋腱接合部の断裂を示す軸方向T2強調磁気共鳴画像である。

4.治療

この損傷は、安静、アイシング、抗炎症剤、活動性の改善などの保存的治療で管理された。 2週間後、患者は不満なく90%まで回復した。 3週間後にはエアロビクスやダンスなどの軽運動を再開した。 3ヶ月後のフォローアップでは、患者はすべてのスポーツ活動に完全に復帰し、後遺症はないと報告した。 6ヶ月後の臨床検査では、非損傷時の腕と肩と対称的な身体検査が行われ、優れた結果を示した。 患者の主観的な痛みのスコアと肩の評価スコアは以下の通りであった。 となった。 非手術治療後の患者のSF-36スコアは、すべてのカテゴリーで高得点であった(, , , , , , 一般的な健康状態86%、健康状態の変化75%)。 患者は前方挙上175°、外旋(ER)65°、T5内旋(IR)の完全無痛可動域を有し、筋力は5/5で対側の肩と対称的であった。 肩甲骨のwingingや肩甲骨のprotractionとretractionの弱さはみられなかった。 考察

小胸筋損傷はまれであり、接触性および非接触性の外傷性事象の両方によって引き起こされる可能性がある。 損傷のメカニズムは、疲労した小胸筋にエキセントリックな負荷がかかることで特徴づけられる。

小胸筋腱は第3から第5肋骨の外面から起始しており、このユニークな損傷に関する少数の症例報告では、保存的治療が成功している。 その繊維は上方および側方を通り、平坦な腱に収束し、結合腱に隣接して烏口突起の内側上縁に挿入される。 小胸筋腱の主な役割は、肩甲骨を前方および下方の胸壁に引き寄せることにより、肩甲骨を安定させることである。 過度の緊張、異常な負荷、筋肉への偏心力など、さまざまな要因が重要な役割を担っている。 小胸筋の損傷は、肩への直接の力、または腕の強制的な収縮によって起こりうる。 骨格筋は継続的に適応する組織であり、生理的な機能や質量を変化させることでストレスに対応する。 しかし、適応性を超える急性のストレスは傷害につながる。

小胸筋腱の傷害は、スポーツ選手の肩前部への直接打撃や外転中の腕の強制外転によって接触損傷で起こりうる。 筋腱接合部は、筋緊張を示す現在の実験モデルの中で最も一般的な損傷部位である。 この症例は、患者がジムでサイドプランクを行った際に受傷したものであり、私たちの知る限り、接触なしに小胸筋の損傷を記述した最初の報告である。

筋骨格系由来の軟部組織損傷は、活動性のトリガーポイントを触診し、抵抗性の筋機能で痛みや脱力を示すことで誘発されるので、身体的検査は重要である。 Pecの軽傷は、肩前面の痛みと肩甲骨上の触診による圧痛として現れる。 肩の伸展と収縮もまた、痛みを生じさせる。 肩の90°と150°の水平外転で評価すると、小胸筋に最も効果的な張力が発生する。 画像診断でグレード1の歪みは、筋腱複合体内の繊維の弛緩や隙間なく浮腫があることと定義されます。 小胸筋のグレード1のストレインは、過去に狭心症の症状と混同されたことがある。 グレード2の染色では、繊維に弛緩が見られ、大きな緊張を示すが、組織に隙間はない。 グレード3の筋腱性断裂は、筋繊維が完全に破壊され、目に見える組織欠損があるものと定義される。 小胸筋断裂の文献における他の報告では、筋塊の浮腫を伴う腱の断裂、烏口突起上の小胸筋腱付着部の完全な欠如、および筋全体にわたる高強度の信号が明らかにされている。 アスリートがスポーツに特化した動的な運動を始める前に、残存する損傷や障害を除外するための詳細な身体臨床検査が実施される。 保存療法は、小胸筋の損傷で報告されたほぼすべての患者で成功しています。 大胸筋の腱鞘炎が治りにくい場合は、副腎皮質ステロイド注射が有効です。 この報告では、2~4週間の安静、氷、NSAIDs、活動性の改善を含む保存的管理により、完全な正常な肩で完全回復をした。 発生した場合、患者はプロスポーツ選手やコンタクトスポーツを行う人など、健康で活動的な人であることが多い。 しかし、非典型的な前部筋骨格系の肩や胸壁の痛みを呈する患者には、非コンタクトによる損傷が起こるため、常に小胸筋の損傷を考慮する必要がある。 肩甲骨の抵抗による痛みを伴う肩甲骨の伸展の身体検査所見とともに、烏口突起付近の痛みと圧痛は、整形外科医に小胸筋の損傷の可能性を警告するものである。 MRIによる高度な画像診断により、解剖学的な部位と損傷の程度を特定することができます。 治療は通常、数週間の短い安静期間の後、活動に完全に復帰する保存的なものです。

情報公開

著者のCharles M. Jobinは、以下の情報公開をしています。 アキュメッド社:有償コンサルタント、有償プレゼンターまたはスピーカー、アメリカ肩肘外科学会:理事会または委員会メンバー、CFO LLC:有償コンサルタント、ジョンソン&社のデピュー:有償コンサルタント、アメリカ整形外科学会誌:編集または運営委員会、Tornier:有償プレゼンターまたはスピーカー、ライトメディカルテクノロジーInc.(有償コンサルタント)、Zimmer (有償コンサルタント、有償プレゼンターまたはスピーカー)。

利益相反

著者のDanica D. VanceとUsama Qayyumは、この論文の出版に関して利益相反がないことを宣言しています

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