Nieżyt nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym: diagnostyka i postępowanie

Nieżyt nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym: diagnosis and management

Allan Abuabara

DDS, Specialist in Dental and Maxillofacial Radiology, Health Division, Joinville City Hall, Joinville, Santa Catarina, Brazil

Korespondencja

ABSTRACT

A cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhoea occurs when there is a fistula between the dura and the skull base and discharge of CSF from the nose. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powszechnie występuje po urazach głowy (złamania czaszki od przodu do podstawy), w wyniku operacji wewnątrzczaszkowych lub zmian destrukcyjnych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni wewnątrzczaszkowej do dróg oddechowych przez nos jest potencjalnie bardzo poważny ze względu na ryzyko wstępującego zakażenia, które może prowadzić do piorunującego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W artykule dokonano przeglądu przyczyn, diagnostyki i leczenia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeprowadzono kwerendę PUBMED w National Library of Medicine. Do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego najczęściej dochodzi w następstwie urazu, a większość przypadków występuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy. W przypadku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego obserwuje się istotnie większą częstość występowania krwiaka okołooczodołowego. Sugeruje to, że pacjenci z urazami głowy i cechami krwiaka okołooczodołowego są bardziej narażeni na ryzyko niezauważonego rozerwania opony twardej i opóźnionego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku obecności złamania podstawy czaszki na tomografii komputerowej i klinicznego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań potwierdzających. W przypadkach, w których konieczne jest wykonanie badania potwierdzającego, test transferyny beta-2 jest testem z wyboru ze względu na wysoką czułość i swoistość. Większa część przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów ustępowała samoistnie. Przetoki CSF utrzymujące się przez > 7 dni miały istotnie zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Decyzje dotyczące leczenia powinny być podyktowane nasileniem pogorszenia stanu neurologicznego w okresie nagłym oraz obecnością/brakiem towarzyszących zmian wewnątrzczaszkowych. Decyzje o terminie zabiegu operacyjnego i drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego muszą być podejmowane z dużą ostrożnością i z jasno określoną strategią.

Słowa kluczowe: Liquorrhoea, rhinorrhoea, cerebrospinal fluid, head injury.

Koncepcja

Postępowanie chirurgiczne u chorych z urazem głowy z mnogimi obrażeniami jest wysoce zindywidualizowane i zależy od wielu czynników, w tym etiologii, ciśnienia wewnątrzczaszkowego, współistniejących obrażeń, wieku chorego oraz możliwości przeprowadzenia postępowania interdyscyplinarnego. Ciężkie urazy głowy i szyi często wiążą się ze złamaniami przedniej podstawy czaszki lub kompleksu nosowo-oczodołowego i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebrospinal fluid – CSF) (1). Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego to wydostanie się płynu otaczającego mózg i rdzeń kręgowy, z jam w obrębie mózgu lub kanału centralnego w rdzeniu kręgowym. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego występuje w przypadku przetoki między oponą twardą a podstawą czaszki i wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni wewnątrzczaszkowej do dróg oddechowych przez nos jest potencjalnie bardzo poważny ze względu na ryzyko wstępującego zakażenia, które może wywołać piorunujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (2). Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego wiąże się z około 10% ryzykiem rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w ciągu roku (3).

Niedrożność płynu mózgowo-rdzeniowego często występuje po urazach głowy (złamania czaszki od przodu do podstawy) lub w wyniku operacji wewnątrzczaszkowych. Inne schorzenia obejmują zatoki przynosowe wraz z zapaleniem kości przylegającej, wady wrodzone mózgu i jego pokrycia, takie jak meningocele lub meningoencefalole oraz zmiany destrukcyjne wzdłuż podstawy czaszki (4). Guzy przysadki powodują erozję dna sella turcica i często są związane z nieżytem płynu mózgowo-rdzeniowego (5). W artykule dokonano przeglądu przyczyn, diagnostyki i leczenia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. A PUBMED search of the National Library of Medicine was conducted.

Epidemiologia

CSF rhinorrhea can be divided in traumatic and non-traumatic: the traumatic group can be divided in accidental and jatrogenic. Grupa nieurazowa związana jest z guzami mózgu (guzy wewnątrzczaszkowe i zewnątrzczaszkowe, cholesteatoma, czy tuberculoma znane są z bezpośredniej erozji kości) (6), wadami wrodzonymi podstawy czaszki oraz meningoklami lub meningoencefaloklami (7).

CSF najczęściej występuje po urazach (80-90% przypadków), a większość przypadków prezentuje się w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Inne czynniki etiologiczne to: ubytek pooperacyjny (10%), samoistny przeciek (3-4%), nowotwór i zapalenie (8). Zwykle złamanie obejmuje część dna przedniego dołu czaszki, a przeciek następuje przez blaszkę sitową lub dach zatoki czołowej do nosa. Innym często spotykanym miejscem złamania przedniego dołu czaszki jest tylna ściana zatoki czołowej, przez którą płyn mózgowo-rdzeniowy może wydostawać się do nosa przewodem nosowo-czołowym. Mniej powszechne są złamania środkowego dołu czaszki, które mogą powodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do nosa przez zatokę klinową lub przewód eustachiusza (2). Nieurazowe przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego występują rzadziej, a większość z nich związana jest z chorobami powodującymi wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub miejscowe zniszczenie czaszki. Do takich schorzeń należą: wodogłowie, guzy, zapalenie kości czaszki i torbiele mózgu. Źródłem przetok mogą być również wady wrodzone czaszki, najczęściej występujące w przednim dole czaszki (2).

Fain i wsp. (9) na podstawie obserwacji 80 przypadków przedstawili klasyfikację urazów podstawy czaszki. Wyróżniono pięć typów. Typ I: dotyczy tylko przedniej ściany zatoki czołowej. Typ II: obejmuje twarz (rozejście czaszkowo-twarzowe typu Lefort II lub twarz zmiażdżeniowa) i rozszerza się ku górze na podstawę czaszki, a w niektórych przypadkach na przednią ścianę zatoki czołowej, ze względu na retruzję twarzy. Typ III: obejmuje przednią część czaszki i rozciąga się w dół aż do podstawy czaszki. Typ IV: jest połączeniem typów II i III. Typ V: obejmuje tylko kości etmoidalne lub fenoidalne. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego jest rzadki w typach II i przejściowym, jeśli występuje; natomiast często występuje w typach III, IV i V, które w każdym przypadku zawierają rozerwanie opony twardej. Prawidłowe rozpoznanie ułatwia leczenie. Złamania typu I i II mogą być w pełni leczone przez chirurgów szczękowo-twarzowych, natomiast w przypadku typów III, IV i V wymagają pomocy neurochirurga.

Obraz kliniczny i patogeneza

Nieżyt nosa po operacjach wewnątrzczaszkowych lub wewnątrznosowych jest znanym potencjalnym powikłaniem o znacznej zachorowalności i śmiertelności. Dokładna identyfikacja miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego jest niezbędna do skutecznej naprawy chirurgicznej. Najbardziej wiarygodnymi metodami rozróżnienia między zmianą urazową lub nowotworową a samoistnym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego są tomografia komputerowa (CT) i tomografia rezonansu magnetycznego (MR) o wysokiej rozdzielczości (10). Obrazowanie MR jest zarezerwowane dla określenia charakteru tkanek miękkich, tj. tkanki zapalnej, meningoencephalocele lub guza (11). W obrazach MR możemy stwierdzić przepuklinę mózgową do zatoki czołowej lub etmoidalnej (12). W celu przedoperacyjnej lokalizacji miejsca przecieku często stosuje się tomografię komputerową z lub bez kontrastu śródszpikowego oraz endoskopię przedoperacyjną nosa (13).

Chorych z krwawieniem z nosa mają istotnie większą częstość występowania krwiaka okołooczodołowego. Sugeruje to, że chorzy z urazami głowy i cechami krwiaka okołooczodołowego są bardziej narażeni na ryzyko niezauważonego rozerwania opony twardej i opóźnionego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W szczególności złamania kości czołowej i etmoidalnej są również związane z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (14). Badania radiograficzne, takie jak zwykłe zdjęcia rentgenowskie czaszki, są dość nieskuteczne. Może jednak wykazać objawy pośrednie, takie jak złamania i pneumoencephalus (7). W diagnostyce wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego stosuje się różne kombinacje tomografii planarnej i TK, cysternografię TK ze wzmocnieniem kontrastowym i cysternografię radionuklidową, a ostatnio cysternografię MR. Techniki cysternografii radionuklidowej i cysternografii TK z kontrastem wymagają wstrzyknięć do przestrzeni śródmózgowej, najczęściej poprzez nakłucie lędźwiowe. Chociaż cysternografia wiąże się z minimalnym ryzykiem, takim jak zakażenie i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, znacznie zwiększa koszty i dyskomfort pacjenta. Badania radionuklidowe nie pozwalają na precyzyjną lokalizację anatomiczną przecieków CSF (15). Stone i wsp. (15) sugerują, że tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości jest przydatnym badaniem przesiewowym we wstępnej diagnostyce wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. Gdy wyniki kliniczne i obrazowe są zbieżne, dalsza ocena za pomocą cysternografii TK i cysternografii radionuklidowej jest często zbędna. Cysternografia komputerowa i cysternografia radionuklidowa powinny być stosowane, jeśli obrazowanie MR jest przeciwwskazane lub jeśli klinicznie i biologicznie potwierdzona przetoka CSF nie jest widoczna w obrazowaniu CT lub MR (8).

Diagnostyka poprzez inspekcję nosa i wykonanie badań laboratoryjnych płynu może być przeprowadzona. W niektórych przypadkach dochodzi do zanieczyszczenia materiału krwią lub innymi wydzielinami, dlatego obowiązkowe staje się wykonanie badania z beta-2 transferryną (7). Beta-2 transferyna jest pozbawioną węglowodanów (zdesializowaną) izoformą transferyny, która występuje prawie wyłącznie w płynie mózgowo-rdzeniowym (16), a krew lub wydzielina z nosa nie zaburza badania (17). Transferyna beta-2 nie jest obecna we krwi, śluzie nosowym, łzach czy wydzielinie śluzowej. Białko to zostało po raz pierwszy opisane przez Irjala i wsp. w 1979 roku (18). Intensywne badania w ciągu ostatniej dekady potwierdziły jego właściwości i wartość w zastosowaniu klinicznym jako specyficznego markera płynu mózgowo-rdzeniowego (19). W dużym badaniu retrospektywnym (20) wykazano, że czułość beta-2 transferryny jest bliska 100%, a swoistość wynosi około 95%.

Wykrywanie glukozy w próbce płynu przy użyciu pasków testowych Glucostix jest tradycyjną metodą wykrywania obecności płynu mózgowo-rdzeniowego w wydzielinie z nosa i ucha. Wykrywanie glukozy za pomocą pasków testowych Glucostix nie jest zalecane jako test potwierdzający ze względu na brak swoistości i czułości (19). Interpretacja wyników jest utrudniona przez różne czynniki, takie jak zanieczyszczenie płynem zawierającym glukozę (łzy, śluz z nosa, krew w śluzie z nosa) lub stosunkowo niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) (19). Badania wykazały (21), że glukozę można wykryć w wydzielinach dróg oddechowych osób z cukrzycą, hiperglikemią stresową oraz osób z zapaleniem nabłonka nosa spowodowanym przeziębieniami wirusowymi.

W obecności złamania podstawy czaszki w TK i klinicznego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego nie ma potrzeby wykonywania kolejnego badania potwierdzającego. W przypadkach, w których konieczne jest wykonanie badania potwierdzającego, test beta-2 transferyny jest badaniem z wyboru ze względu na wysoką czułość i swoistość (19).

Postępowanie i rokowanie

Większość wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego zamyka się samoistnie w ciągu 7 do 10 dni (19, 22, 23). Chociaż większość związanych z urazem przecieków CSF ustępuje bez interwencji, leczenie zachowawcze przecieków CSF może prowadzić do bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, dlatego chirurgiczne zamknięcie przecieków lub ubytków w podstawie czaszki powinno być traktowane jako leczenie z wyboru w celu zapobiegania wstępującemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (24). Przetoki CSF utrzymujące się przez > 7 dni miały istotnie zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (23). Celem leczenia chirurgicznego jest naprawa ubytku duralowego przyczyniającego się do powstania przecieku CSF (15). Postępowanie chirurgiczne w przypadku wycieku CSF uległo istotnej zmianie po wprowadzeniu do leczenia zapalenia zatok funkcjonalnej endoskopowej chirurgii zatok. Wyraźna ekspozycja anatomiczna dachu jamy nosowej i zatok przy użyciu endoskopu daje chirurgowi możliwość identyfikacji obszaru przecieku CSF, co pozwala na odpowiednie zaplanowanie leczenia (25).

Obecnie przyjmuje się, że endoskopowe wewnątrznosowe leczenie nieżytu nosa z CSF jest preferowaną metodą naprawy chirurgicznej, z wyższym wskaźnikiem powodzenia i mniejszą chorobowością niż wewnątrzczaszkowa naprawa chirurgiczna w wybranych przypadkach (13). Endonasal endoscopic approach can be preferred for the closure of uncomplicated CSF fistula, located at the anterior or posterior ethmoid roof and in the sphenoid sinus, due to its minimal postoperative morbidity. Niepowikłana przetoka CSF, zlokalizowana na tylnej ścianie zatok czołowych, może być naprawiona zewnątrzoponowo za pomocą osteoplastycznej sinusotomii czołowej. W przypadku bardziej powikłanego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, który jest wynikiem rozległych złamań kości podstawy przedniej czaszki i któremu towarzyszą powikłania wewnątrzczaszkowe, należy zarezerwować drogę wewnątrzczaszkową (26). Anosmia jest najczęstszym wymienianym trwałym powikłaniem.

Wartość profilaktyki antybiotykowej u chorych z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego jest dyskusyjna. W przeglądzie literatury Brodie (27) stwierdził, że indywidualnie każde z ocenianych badań nie wykazało istotnej różnicy w częstości występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przy profilaktycznej antybiotykoterapii. Przyczyną tego jest fakt, że w każdej instytucji dostępna była niewystarczająca liczba pacjentów. Zebranie danych z ostatnich 25 lat wykazało istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przy profilaktycznej antybiotykoterapii. Z etycznego punktu widzenia uzasadnione jest utrzymanie profilaktyki antybiotykowej u chorych z przetokami płynu mózgowo-rdzeniowego, dopóki inne badania nie rozstrzygną tej kwestii.

Wyszukiwanie uzupełniające

Pourazowe wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego są rzadkie i zwykle ustępują bez interwencji chirurgicznej. Skuteczne postępowanie w przypadkach opornych na leczenie często obejmuje połączenie obserwacji, przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub zabiegów zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (28). Czynnikami, które miały decydujący wpływ na wynik leczenia są poziom świadomości przy przyjęciu i obecność dodatkowej patologii wewnątrzczaszkowej związanej z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadkach pourazowych przetok CSF spowodowanych złamaniami podstawy czaszki. Chorzy z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego utrzymującym się dłużej niż 24 godziny są zagrożeni zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mogą wymagać interwencji chirurgicznej. Profilaktyczna antybiotykoterapia może być skuteczna i powinna być rozważana w tej grupie chorych (29). Decyzje dotyczące leczenia powinny być podyktowane ciężkością pogorszenia stanu neurologicznego w okresie nagłym oraz obecnością/brakiem towarzyszących zmian wewnątrzczaszkowych. Czas operacji i zabiegów drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego musi być ustalony bardzo ostrożnie i z jasną strategią (22).

1. Sandner A, Kern CB, Bloching MB. Experiences with the subfrontal approach to manage extensive fractures of the frontal skull base. Laryngorhinootologie 2006;85:265-71.

2. Calcaterra TC, Moseley JI, Rand RW. Cerebrospinal rhinorrhea: extracranial surgical repair. West J Med 1977;127:279-83.

3. Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSF leaks. BMJ 2001;322:122- 3.

4. Muzumdar D, Nadkarni T, Goel A. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea as a presenting symptom of aqueductal stenosis–case report. Neurol Med Chir 2003;43:626-9.

5. Hanel RA, Prevedello DM, Correa A, Antoniuk A, Araujo JC. Cerebrospinal fluid fistula as the presenting manifestation of pituitary adenoma: case report with a 4-year follow-up. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:263-5.

6. Ozveren MF, Kaplan M, Topsakal C, Bilge T, Erol FS, Celiker H et al. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea associated with chronic renal failure–case report. Neurol Med Chir 2001;41:313-7.

7. Landeiro JA, Flores MS, Lazaro BC, Melo MH. Surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhea under endoscopic control. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:827-31.

8. Iffenecker C, Benoudiba F, Parker F, Fuerxer F, David P, Tadie M et al. The place of MRI in the study of cerebrospinal fluid fistulas. J Radiol 1999;80:37-43.

9. Fain J, Chabannes J, Peri G, Jourde J. Urazy przednio-boczne i przetoki csf. Próba klasyfikacji anatomoklinicznej. Częstość występowania terapeutycznego. Neurochirurgie 1975;21:493-506.

10. Benedict M, Schultz-Coulon HJ. Spontaneous cerebrospinal rhinorrhea. Etiologia–differential diagnosistherapy. HNO 1991;39:1-7.

11. Lund VJ, Savy L, Lloyd G, Howard D. Optimum imaging and diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea. J Laryngol Otol 2000;114:988-92.

12. Fu Y, Komiyama M, Nagata Y, Tamura K, Yagura H, Yasui T et al. MR findings in traumatic cerebrospinal fluid leakage with special reference to indications of the need for dural repair. No Shinkei Geka 1993;21:319-23.

13. Jones ME, Reino T, Gnoy A, Guillory S, Wackym P, Lawson W. Identification of intranasal cerebrospinal fluid leaks by topical application with fluorescein dye. Am J Rhinol 2000;14:93-6.

14. Choi D, Spann R. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. Br J Neurosurg 1996;10:571-5.

15. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. Evaluation of CSF leaks: high-resolution CT compared with contrast-enhanced CT and radionuclide cisternography. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:706-12.

16. Reisinger PW, Hochstrasser K. Diagnostyka przetok płynu mózgowo-rdzeniowego na podstawie wykrywania beta 2-transferyny metodą elektroforezy w żelu poliakrylamidowym i immunoblottingu. Clin Chem Clin Biochem 1989;27:169-72.

17. Reisinger PW, Lempart K, Hochstrasser K. New methods of diagnosing cerebrospinal fluid fistulas using beta 2-transferrin or prealbumin–principles and methodology. Laryngol Rhinol Otol 1987;66:255-9.

18. Irjala K, Suonpaa J, Laurent B. Identification of CSF leakage by immunofixation. Arch Otolaryngol 1979;105:447-8.

19. Chan DT, Poon WS, IP CP, Chiu PW, goh KY. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula. Asian J Surg 2004;27:39-42.

20. Skedros DG, Cass SP, Hirsch BE, Kelly RH. Sources of error in use of beta-2 transferrin analysis for diagnosing perilymphatic and cerebral spinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:8614.

21. Philips BJ, Meguer JX, Redman J, Baker EH. Factors determining the appearance of glucose in upper and lower respiratory tract secretions. Intensive Care Med 2003;29:2204-10.

22. Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E et al. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rev 2006;29:64-71.

23. Brodie HA, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol 1997;18:188-97.

24. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, Trobat F, Tomas-Barberan M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis. Rhinology 2005;43:277-81.

25. Anand VK, Murali RK, Glasgold MJ. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Rhinology 1995;33:212-8.

26. Tosun F, Gonul E, Yetiser S, Gerek M. Analysis of different surgical approaches for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Minim Invasive Neurosurg 2005;48:355-60.

27. Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:749-52.

28. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:676-84.

29. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg 2001;25:1062-6.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.