Rare Geïsoleerde Pectoralis Minor Scheur bij een Niet-Contact Letsel: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Isolated pectoralis minor tears are rare orthopedic injuries often in weightlifters or contact sports and should be included in the differential when evaluating athletes with anterior shoulder pain. Deze letsels worden vaak verward met pectoralis major spiervlekken en scheuren. Geavanceerde beeldvorming met MRI helpt de anatomische plaats en de graad van het letsel te bepalen. De behandeling is meestal conservatief met volledige terugkeer naar activiteit na een korte periode van rust gedurende enkele weken. Het doel van dit artikel is een gevalsbeschrijving en een literatuuroverzicht te geven over de klinische evaluatie, beeldvorming en behandeling van een geïsoleerde pectoralis minor scheur.

1. Inleiding

Geïsoleerde pectoralis minor scheuren zijn zeldzame orthopedische letsels met slechts een handvol gevallen gerapporteerd in de literatuur. Musculoskeletale schouderpijn gelokaliseerd in de voorste borstkas en schouder kan een diagnostisch dilemma zijn. De differentiële diagnose omvat kneuzing door trauma, costochondritis, spierverrekkingen, scheuren van de pectoralis major pees, en interne afwijkingen van de schouder. Pectoralis major scheuren komen voor als gevolg van een geforceerde adductie en interne rotatie letsel, vaak bij gewichtheffers of contactsporten. Hoewel zeldzaam, kunnen geïsoleerde pectoralis minor scheuren ontstaan door abnormale scapulaire krachten of vermoeidheid van scapulaire stabiliserende musculatuur en moeten worden opgenomen in het differentieel bij de evaluatie van patiënten met anterieure schouderpijn, vooral die met gevoeligheid boven het coracoid, of laterale borstwandpijn nabij de schouder

Vorige gevalsbeschrijvingen van geïsoleerde pectoralis minor scheuren hebben verwondingen beschreven die zich voordeden tijdens een contactsport zoals American football en ijshockey. Onze casus beschrijft daarentegen een geïsoleerde scheur van de kleine pectoralis pees bij een 24-jarige vrouw tijdens het uitvoeren van een zijwaartse plank oefening, vermoedelijk als gevolg van verlies van uithoudingsvermogen en een excentrische belasting van haar kleine pectoralis pees. Deze letsels worden vaak verward met de meer voorkomende pectoralis major spierverklevingen en scheuren. Het doel van dit artikel is de klinische evaluatie, beeldvorming en behandeling te presenteren van een geïsoleerde pectoralis minor scheur bij een jong gezond individu ten gevolge van een noncontact blessure.

2. Voorgeschiedenis

Een 24-jarige linkerhand dominante vrouw, roker gedurende de laatste vijf jaar zonder een significante medische voorgeschiedenis, presenteerde zich één dag na een blessure op de sportschool met pijn in de linkerschouder. Ze meldt dat ze tijdens het uitvoeren van een zijwaartse plank, een manoeuvre waarbij haar lichaamsgewicht wordt ondersteund door haar arm in een zijwaartse pushup-achtige positie, een plop en knak voelde in haar voorste schouder en borstgebied. Op het moment van het letsel had de patiënte haar volledige lichaamsgewicht op haar volledig uitgestrekte linkerarm. Zij had onmiddellijk pijn zonder een daarmee gepaard gaand gevoelloosheid en tintelingen. De pijn verbeterde niet en begon uit te stralen naar de nek en naar beneden in haar voorste borst en arm.

Initieel lichamelijk onderzoek toonde milde asymmetrie van de linker voorste axillaire plooi zonder enige grove misvorming of ecchymose. Ze had tederheid over de linker biceps groove en pectoralis major pees met pijn bij weerstand bij interne rotatie van de arm. Haar plexus brachialis en axilla waren niet gevoelig. Actieve scapulaire protrractie en retractie waren pijnlijk. Haar coracoideus tip was gevoelig bij palpatie. De rest van het schouderonderzoek, inclusief bewegingsbereik en neurovasculair onderzoek, was onopvallend.

3. Beeldvorming

Radiografieën van haar schouder waren onopvallend. Vanwege de abnormale onderzoeksbevindingen en de vrees voor een verrekking van de pectoralis major-spier, werd een MRI-onderzoek (magnetic resonance imaging) aangevraagd. De MRI toonde een graad 3 myotendineuze scheur van de pectoralis minor met volledige disruptie van de spiervezels en zichtbare gaping van het weefsel. Bovendien toonde de beeldvorming omringend vocht aan ter hoogte van de myotendineuze verbinding van de kleine pectoralis met aangrenzend spieroedeem (afbeelding 1). Het pectoralis major myotendineuze complex en de rest van het omliggende zachte weefsel vertoonden geen letsel.

Figuur 1
Axiale T2-gewogen magnetische resonantiebeeldvorming toont een verstoring van de pectoralis minor myotendineuze junctie met omliggend oedeem en geassocieerd intramusculair oedeem.

4. Behandeling

Dit letsel werd behandeld met een conservatieve behandeling, waaronder rust, ijsvorming, ontstekingsremmers en aanpassing van de activiteit. Na 2 weken was de patiënt hersteld tot 90 procent zonder klachten. Na 3 weken had de patiënte de lichte training met aerobics en dans hervat. Na 3 maanden follow-up meldde de patiënte geen resthandicaps en kon ze alle sportactiviteiten weer volledig oppakken. Bij zes-maanden follow-up, het klinisch onderzoek toonde een uitstekend resultaat met een lichamelijk onderzoek symmetrisch aan de niet-gewonde arm en schouder. De subjectieve pijnscore van de patiënt en de schouderbeoordelingsscores waren als volgt: , , en . Patiënt SF-36 scores na niet-operatieve behandeling waren hoog voor alle categorieën (, , , , , , , algemene gezondheid 86%, en gezondheid verandering 75%). De patiënte had een volledig pijnloos bereik van de beweging van 175 ° van voorwaartse elevatie, 65 ° van externe rotatie (ER), T5 interne rotatie (IR), en kracht die was 5/5 en symmetrisch met de contralaterale schouder. Ze had geen scapular winging of zwakte in scapular protraction en retraction.

5. Discussie

Pectoralis minor letsels zijn zeldzaam en kunnen veroorzaakt worden door zowel contact als noncontact traumatische gebeurtenissen. Het mechanisme van het letsel kan worden gekarakteriseerd door een excentrische belasting in een vermoeide kleine pectoralis spier. Conservatieve behandeling is succesvol geweest in de weinige case reports van dit unieke letsel.

De pectoralis minor pees is afkomstig van het buitenoppervlak van de derde tot en met de vijfde ribben. Zijn vezels gaan superieur en lateraal voorbij en convergeren tot een platte pees die insereert op de mediale superieure grens van het processus coracoideus, grenzend aan de conjoint pees. De voornaamste rol van de kleine pectoralis pees is het stabiliseren van de scapula door deze anterieur en inferieur over de thoracale wand te trekken.

Het exacte mechanisme van een ruptuur van de kleine pectoralis pees is onbekend. Verschillende factoren zoals overbelasting, abnormale belasting, en excentrische krachten op de spier spelen een cruciale rol. Letsel aan de pectoralis minor kan optreden bij directe kracht op de schouder of geforceerde ER van de arm . De skeletspier is een zich voortdurend aanpassend weefsel dat op stress reageert door zijn fysiologische functie en massa te veranderen. Echter, acute stress die het aanpassingsvermogen overschrijdt leidt tot letsel .

Letsel aan de pectoralis minor pees kan optreden door contactletsel bij atleten, hetzij door directe klappen op de voorste schouder of geforceerde ER van de arm terwijl deze geabduceerd is. De myotendineuze verbinding is de meest voorkomende plaats van verwonding onder de huidige experimentele modellen die spierverrekkingen aantonen. Voor zover wij weten, is onze casus de eerste die een letsel beschrijft aan de pectoralis minor zonder contact, aangezien het letsel in dit geval werd opgelopen terwijl de patiënt een zijwaartse plank uitvoerde in de sportschool. Het mechanisme van het letsel was waarschijnlijk te wijten aan vermoeidheid van de anterieure scapulaire stabilisatoren tijdens de excentrische belasting van de pectoralis spieren, waardoor het scapulier excentrisch in retractie werd gedwongen.

Lichamelijk onderzoek is van cruciaal belang omdat letsels van weke delen van musculoskeletale oorsprong worden opgewekt door palpatie op actieve triggerpoints en het aantonen van pijn of zwakte met weerstand biedende spierfunctie. Kleine Pec letsels uiten zich als pijn aan de voorzijde van de schouder en gevoeligheid bij palpatie over het coracoid. Schouder extensie en ER genereren ook pijn. Evaluatie van de schouder bij 90° en 150° horizontale abductie genereert het meest effectief spanning over de pectoralis minor.

Geavanceerde beeldvorming wordt aanbevolen indien een significant letsel aan het pectoralis complex wordt vermoed, maar geen duidelijke misvorming wordt ontdekt. Een graad 1 verrekking op beeldvorming wordt gedefinieerd als het hebben van oedeem zonder laxiteit in enige vezel of gapping binnen het myotendineuze complex. Pectoralis minor graad 1 verrekkingen zijn in het verleden verward met symptomen van angina. Graad 2 vlekken vertonen laxiteit in de vezels, wat wijst op een aanzienlijke verrekking, maar zonder weefselkloof. Graad 3 myotendineuze scheuren worden gedefinieerd als een volledige onderbreking van de spiervezels met een zichtbaar weefseldefect. Andere verslagen van pectoralis minor scheuren in de literatuur hebben scheuren in de pees met oedeem in de spiermassa, volledige afwezigheid van pec minor peesaanhechting over het coracoid, en een hoge intensiteit signaal over de gehele spier aangetoond.

Sportgeneeskundige literatuur toont het gebruik van slings, slingeroefeningen, en fysiotherapie voor revalidatie na letsel. Een gedetailleerd lichamelijk klinisch onderzoek om eventuele restblessures of handicaps uit te sluiten wordt uitgevoerd voordat sporters beginnen met dynamische sportspecifieke oefeningen . Conservatieve behandeling is succesvol geweest bij bijna elke patiënt met een pectoralis minor blessure. Rapporten van recalcitrante pectoralis tendinopathie zijn succesvol behandeld met corticosteroïde injecties. De patiënt in dit rapport herstelde volledig met een volledig normale schouder met conservatief beheer dat rust, ijs, NSAIDs, en activiteitsaanpassing gedurende 2 tot 4 weken omvatte.

Pectoralis minor myotendineuze letsels zijn ongewoon. Wanneer zij zich voordoen, zijn de patiënten vaak gezonde actieve personen, met inbegrip van professionele atleten en personen die contactsporten beoefenen. Toch moeten pectoralis minor letsels altijd worden overwogen wanneer een patiënt zich presenteert met atypische anterieure musculoskeletale schouder- en borstwandpijn, omdat niet contact mechanismen van letsel wel voorkomen. Pijn en gevoeligheid in de buurt van de coracoideus samen met lichamelijk onderzoek van pijnlijke scapulaire protrractie met weerstand moeten de orthopeed waarschuwen voor een mogelijke pectoralis minor blessure. Geavanceerde beeldvorming met MRI helpt de anatomische plaats en de graad van het letsel te bepalen. De behandeling is gewoonlijk conservatief met volledige terugkeer naar activiteit na een korte periode van rust gedurende enkele weken.

Disclosure

De auteur, Charles M. Jobin, heeft de volgende disclosures: Acumed, LLC: betaald adviseur en betaald presentator of spreker; American Shoulder and Elbow Surgeons: bestuurslid of commissielid; CFO LLC: betaald adviseur; DePuy, a Johnson & Johnson Company: betaald adviseur; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: redactie of raad van bestuur; Tornier: betaald presentator of spreker; Wright Medical Technology Inc.: betaalde consultant; en Zimmer: betaalde consultant en betaalde presentator of spreker.

Belangenconflicten

De auteurs, Danica D. Vance en Usama Qayyum, verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.