O que acontece com o cérebro após a ressecção do lóbulo temporal anterior? | RICAPE update

Comentário

Plasticidade em Rede após a Ressecção do Lóbulo Temporal: Um Estudo de Imagem Longitudinal Funcional.

Sidhu MK, Stretton J, Winston GP, McEvoy AW, Symms M, Thompson PJ, Koepp MJ, Duncan JS. Brain2016;139:415-430 .

Ressecção do lobo temporal anterior pode controlar convulsões em até 80% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal. Os decretos de memória são a principal complicação neurocognitiva. A reorganização funcional pré-operatória tem sido descrita em redes de memória, mas menos se sabe sobre a reorganização pós-operatória. Investigamos a reorganização das redes de codificação de memória no pré-operatório e 3 e 12 meses após a cirurgia. Estudamos 36 pacientes com epilepsia unilateral do lobo temporal medial (19 à direita) antes e 3 e 12 meses após a ressecção do lobo temporal anterior. Foram estudados 15 indivíduos saudáveis de controle em três pontos de tempo equivalentes. Todos os sujeitos tiveram teste neuropsicológico em cada um dos três pontos de tempo. Um paradigma funcional de codificação de memória de ressonância magnética de palavras e faces foi realizado com avaliações subseqüentes de reconhecimento fora do scanner. As mudanças nas ativações ao longo dos pontos de tempo em cada grupo de pacientes foram comparadas às mudanças no grupo controle em uma única análise factorial flexível. A mudança pós-operatória na memória através dos pontos de tempo foi correlacionada com as ativações pós-operatórias para investigar a eficiência das redes reorganizadas. Os pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerdo apresentaram aumento da ativação hipocampal anterior direita e frontal nos 3 e 12 meses de pós-operatório em relação ao pré-operatório, para codificação de palavras e face, com redução concomitante da ativação frontal esquerda 12 meses de pós-operatório. A ativação hipocampal anterior direita 12 meses após a cirurgia correlacionou-se significativamente com a melhora do aprendizado verbal em pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerdo do pré-operatório para os 12 meses de pós-operatório. No pré-operatório, houve significativa ativação hipocampal posterior esquerda que foi mantida 3 meses no pós-operatório na codificação de palavras e aumentada na codificação facial. Tanto na codificação de palavras como na codificação facial, esta foi significativamente reduzida de 3 para 12 meses de pós-operatório. Pacientes com epilepsia do lobo temporal direito apresentaram aumento da ativação hipocampal anterior esquerda na codificação de palavras de 3 a 12 meses de pós-operatório, em comparação com o pré-operatório. Na codificação facial, as ativações hipocampais anteriores esquerdas estavam presentes no pré-operatório e nos 12 meses de pós-operatório. As ativações do hipocampo anterior esquerdo e do córtex orbitofrontal correlacionaram-se com melhorias tanto no desenho quanto no aprendizado verbal 12 meses de pós-operatório. Na codificação facial, houve aumento significativo das ativações hipocampais posteriores esquerdas que diminuíram significativamente de 3 para 12 meses de pós-operatório. Alterações pós-operatórias ocorrem na rede de codificação de memória, tanto em pacientes com epilepsia nos lobos temporal esquerdo e direito, tanto no domínio verbal como no visual. Três meses após a cirurgia, a reorganização hipocampal posterior compensatória que ocorre é transitória e ineficiente. O envolvimento do hipocampo contralateral 12 meses após a cirurgia representa uma reorganização eficiente em ambos os grupos de pacientes, sugerindo que o hipocampo contralateral contribui para o resultado da memória 12 meses após a cirurgia.

As alterações da memória são um efeito bem conhecido da ressecção do lobo temporal anterior (ATL). A maioria das atenções tem se concentrado na diminuição do funcionamento da memória pós-operatória, com resultados de uma meta-análise demonstrando declínio da memória em testes neuropsicológicos de memória verbal em 44% dos indivíduos submetidos à ATL no hemisfério dominante, com uma taxa de declínio observada em apenas 20% dos pacientes submetidos à ATL no hemisfério não dominante (1). Numerosas tentativas têm sido feitas para prever quais fatores clínicos e demográficos poderiam fornecer os melhores preditores para o declínio da memória pós-operatória. Há também tentativas contínuas de modificar procedimentos cirúrgicos existentes ou desenvolver novos procedimentos com o objetivo de reduzir a gravidade e extensão da perda de memória associada à maioria das abordagens cirúrgicas padrão (2).

Recebendo muito menos atenção, entretanto, são os pacientes que apresentam uma melhora no funcionamento da memória após a ATL. Embora a melhora geral da memória tenha sido observada em alguns estudos, Novelly e colegas foram os primeiros a identificar isso em pacientes submetidos à ATL, um perfil de melhora seletiva do funcionamento da memória específica da modalidade associada ao hemisfério contralateral à cirurgia. Na análise das mudanças de grupo desse estudo, os autores constataram que pacientes submetidos à LTA esquerda apresentaram melhora no recall dos desenhos visuais, enquanto aqueles submetidos à LTA direita demonstraram melhora no recall de parágrafo (3). Achados semelhantes foram observados em outros centros. Em uma investigação que examinou taxas individuais de mudança usando versões atualizadas dos mesmos testes, foi encontrada melhora no recall tardio dos desenhos visuais em 25% dos pacientes submetidos à LTA esquerda, enquanto a melhora no recall de parágrafos foi observada em 31% dos pacientes com LTA direita (4), indicando que o número de pacientes obtendo ganhos no desempenho da memória é aparentemente comparável aos que exibem perdas.

Embora a ênfase do campo na investigação e previsão do declínio da memória em pacientes submetidos à LTA seja claramente justificada, o conceito de ganho de memória após a cirurgia é intrigante e pode conter uma série de implicações neurobiológicas e clínicas importantes para o tratamento cirúrgico da epilepsia e prevenção de efeitos pós-operatórios negativos. O tema da melhoria da memória tem recebido relativamente pouca atenção até à data. Resultados de investigações neuropsicológicas têm sugerido a influência positiva da remoção de tecido cerebral nocivo (5) ou os efeitos da plasticidade cerebral (6). Entretanto, enquanto estudos usando testes neuropsicológicos têm desempenhado um papel proeminente na identificação e mensuração da extensão da melhora da memória pós-operatória em pacientes com epilepsia, é claro que o avanço do nosso conhecimento dos mecanismos neurofisiológicos subjacentes a essa melhora requer uma adição de técnicas avançadas de neuroimagem.

Em uma investigação recentemente publicada, Sidhu e colegas usaram a ressonância magnética funcional (fMRI) para estudar alterações de memória em série em 36 pacientes submetidos à ATL (17 à esquerda, 19 à direita) e 15 sujeitos saudáveis de controle. Os investigadores utilizaram um paradigma de memória envolvendo codificação de palavras e rostos, seguido de avaliação de reconhecimento realizada fora do scanner. As alterações na ativação da fMRI de pacientes no momento do teste pré-operatório e nos 3 e 12 meses após a cirurgia foram comparadas aos controles estudados nos mesmos intervalos. Os resultados das ativações cerebrais durante a codificação da memória foram comparados aos resultados dos testes de memória de reconhecimento e aos resultados dos testes neuropsicológicos padrão que avaliam as mudanças de memória pós-operatória através do uso de índices de mudança confiáveis.

Este estudo encontrou dois processos dinâmicos separados subjacentes à mudança de memória em pacientes submetidos à ATL: aos três meses pós-cirurgia, houve evidência de uma ativação transitória das regiões hipocampais posteriores que foi presumida pelos autores como sendo de natureza compensatória. Isto foi seguido, 12 meses após a cirurgia, por uma ativação do hipocampo contralateral à cirurgia, que foi hipotética para representar os efeitos de uma reorganização eficiente. Os indivíduos controle exibiram padrões bastante estáveis de ativação do lobo temporal medial em testes de codificação de palavras com ativações reduzidas do lado direito em testes com faces. Esses dados foram utilizados para controlar as alterações longitudinais observadas nos indivíduos da ATL que foram potencialmente atribuídas aos efeitos da repetição de testes.

Resultados deste estudo fornecem alguma percepção inicial sobre possíveis fundamentos neurobiológicos das alterações no desempenho da memória após a ATL. Em sua observação das mudanças transitórias aos três meses, os autores replicaram importantes achados – descritos em um dos estudos anteriores de seu laboratório realizados em uma amostra anterior – demonstrando que a integridade do hipocampo posterior ipsilateral é crítica para o funcionamento precoce da memória após a ATL (7). A demonstração de alterações a longo prazo associadas ao funcionamento do hipocampo contralateral fornece agora uma possível explicação das alterações cerebrais subjacentes à melhoria da memória observada em pacientes descritos em estudos anteriores há mais de 30 anos (3).

É importante notar que os achados deste estudo não suportaram duas das premissas neuropsicológicas básicas que têm sido descritas em numerosos estudos ao longo dos anos sobre mudanças na memória após a ATL: observando mudanças comparáveis em nível de grupo tanto no paradigma de codificação de palavras quanto de face, os investigadores falharam em demonstrar qualquer efeito específico de modalidade associado à ATL esquerda e direita, o que é inconsistente com o padrão de achados originalmente descrito em estudos iniciais sobre mudanças na memória pós-cirúrgica (8). Além disso, o padrão observado de ativação hipocampal do hemisfério contralateral e sua previsão do resultado da memória aos 12 meses contraria as previsões do modelo de adequação funcional da recuperação da memória e é mais consistente com as previsões feitas por um modelo de reserva funcional do funcionamento da memória pós-operatória (9).

Os resultados deste estudo podem ter implicações para futuras pesquisas e aplicações clínicas. Para começar, o papel observado do hipocampo contralateral e sua relação com o resultado da memória aos 12 meses pode levar outros investigadores a reexaminar os resultados de estudos usando testes neuropsicológicos, o teste Wada ou outros dados da fMRI para determinar como a memória contralateral funcionando, medida no pré-operatório e nos estágios iniciais após a cirurgia, pode ser usada para predizer um melhor resultado de memória a longo prazo. Além disso, a identificação de um possível processo de dois estágios de recuperação da memória após a cirurgia – envolvendo diferentes regiões do cérebro e possivelmente diferentes estratégias de codificação de memória – pode ter implicações importantes para o desenvolvimento de novas e dinâmicas estratégias de remediação cognitiva tanto no início quanto no final da cirurgia (10).

No final, uma das lições mais úteis obtidas do estudo de Sidhu e colegas é a demonstração de que técnicas avançadas de imagem podem ser usadas efetivamente para abordar algumas das questões de longa data inicialmente levantadas a partir de estudos neuropsicológicos realizados em sujeitos submetidos à ATL. A esperança é de que, avançando para o futuro, uma abordagem multidisciplinar integrada, usando uma combinação de métodos de imagem e neuropsicológicos, possa levar a uma melhor compreensão das mudanças de memória observadas após a ATL e aumentar nossa capacidade de maximizar o resultado clínico.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.